高某，男，74岁，2018年2月11日初诊。

患者左侧膝关节红肿热痛4月余，行走不便，上下楼梯尤为困难，行走时膝关节内时有弹响声，休息后缓解。晨起感膝关节僵硬，活动后缓解，活动稍久又加重。既往右肱骨近端骨折病史，行内固定手术愈后已取出内固定物。近15天来膝关节疼痛加重，休息时亦感疼痛，自贴“止痛膏”效果不佳。于当地医院就诊，诊断为左膝骨关节炎，予消炎止痛对症处理，症状缓解，近日症状再次加重，遂来老师处就诊。现症见左膝红肿热痛，关节屈伸活动不利，大便稀溏，小便频数、清白，舌质红苔厚黄腻，舌体胖大，边有齿痕，脉弦数。

诊断：膝痹。

辨证：湿热痹阻。

治法：清热除湿，活血通络。

处方：四妙散加减。

药物：黄柏15g，苍术15g，川牛膝20g，薏苡仁30g，络石藤15g，忍冬藤20g，秦艽10g，威灵仙20g，防己10g，炙甘草10g。6剂，水煎服。

嘱患者宜适度限制膝关节活动，待诸症缓解后，再用药渣热敷患处；适度进行腿部肌肉功能练习和膝关节活动，并亲授患膝关节运动动作要领，以及练习时间、幅度、强度等。

2018年2月17日二诊：自诉痛减肿消，大便成型，但仍小便频数。老师在原方基础上，加用杜仲20g，狗脊15g，桑寄生30g，菟丝子30g，以补肝肾，壮筋骨。嘱再服6剂，煎服、外敷、熏洗、功能锻炼等同前法。

2018年3月10日，患者诉尽剂后诸症缓解，自行于院外继服6剂巩固疗效。

按语：《黄帝内经·素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《症因脉治·卷三》亦云：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”一般而言，痹症病机无外乎风袭、寒凝、湿滞，日久则脉络不通。《素问·太阴阳明论》又曰：“伤于湿者，下先受之。”湿性重浊，善袭阴位，下流关节，故痹证以下肢（尤其膝部）症状为多见，其性粘滞，往往滞留体内，难以清除。

本案患者为老年男性，久居巴蜀湿热之地，感受湿热之邪，发为膝痹，观其舌脉体征，乃湿热痹阻之证，《温病条辨》云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽……痹之因于寒者固多，痹之兼乎热着亦复不少。”患者属于湿热痹阻之证，所以治则上应以清热利湿、通经活络为法。老师选用四妙散以清热利湿；以忍冬藤、络石藤、清风藤、威灵仙通经络，止痹痛；牛膝又兼有引药下行之效，携诸药直达病所。二诊时膝关节症状缓解，大便成型，但仍小便频数，可见，患者年老，肾虚一时难以痊愈，故加用杜仲、狗脊、菟丝子、桑寄生等补肝肾、壮筋骨之品，以巩固疗效。