张某，女，24岁，未婚，2020年8月16日初诊。

患者自述2年前因生气而引发经前及经期小腹胀痛，伴随两胁和乳头胀痛，经期不定，20～35日一行，月经量时多时少，色暗红，有瘀块。影像学检查未见明显异常，间断求医，中、西药治疗效果均不佳。昨日小腹胀痛尤甚，故来就诊。现症见面色苍白，自觉双乳肋胁、小腹胀痛，腰部轻微酸痛，饮食正常，睡眠可，二便调，舌质暗红有瘀点苔薄白，脉弦细涩。

诊断：痛经。

辨证：气滞血瘀。

治法：理气行滞，化瘀止痛。

处方：逍遥散合失笑散加减。

药物：当归10g，赤芍20g，柴胡15g，茯苓15g，白术20g，炙甘草10g ，生姜15g，桂枝10g，香附10g，炒五灵脂10g，生蒲黄（包煎）10g。6剂，水煎服。经期亦可服用。

2020年8月24日二诊：患者诉服2剂后月经即来，腹部胀痛较前减轻，两胁及胸部疼痛已不明显，月经量较多，现月经即将干净，舌淡，苔白，脉细弱。经后血室已闭，血海空虚，胞宫藏而不泄，予八珍汤加味调理。

药物：熟地黄15g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，党参20g，茯苓30g，白术20g，炙甘草10g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，枸杞10g，泽泻15g，陈皮15g，丹皮10g。再服4剂，煎服同前法。

嘱患者于下次月经前感到小腹胀痛时，予一诊方再连进6剂。其后患者因他病就诊，诉痛经未再复发。

按语：女性正值经期或月经前后会出现周期性小腹疼痛，若仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作和生活者，则属经期常见生理现象，不作病论，若疼痛较剧烈者，当以痛经论治。历代医家对于痛经多有阐述，《诸病源候论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”明代《医学入门·经水不调》对痛经分述尤详：“经事欲行，脐腹绞痛者，为血滞……经水临行时痛者，为气滞……经水将来，阵痛阵止者为血实……经水将行，被风冷相搏，绕脐疝痛者，乃寒气客于血室”，“经后痛者，为血虚。”《景岳全书·妇人规·经期腹痛》说：“经行腹痛，证有虚实……然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按、可揉者为虚，拒按、拒揉者为实。”这一论述也具有重要的临床指导意义。

本案患者因情志不畅，气滞血瘀，阻于胞脉而作痛。治疗当以逍遥散疏肝调经，以失笑散活血理气。气血畅通，通则不痛，其病自愈。月经后期，气血虚弱，予八珍汤补气血、养精血、补肝肾，以固其本。二诊老师于八珍汤基础上酌加泽泻以泻肾浊，加陈皮以行脾胃之气，加丹皮以清利胞宫伏火，此亦为老师遣方用药特色，深合仲景六味地黄丸制方之意。

老师每诊均嘱患者平时要注意作息规律，忌熬夜，保持外阴清洁，积极参加体育锻炼，以缓解压力与紧张情绪。经期应防止精神紧张，多听轻松音乐，避免过度劳累，以保持心平气和，气血通畅。注意饮食合理均衡，避免刺激性食物，避免暴饮暴食，尤其要忌食生冷饮食。