柯某，女，65岁，于2019年9月12日初诊。

患者10年以来，经常咳嗽，气喘，每感冒则病情加重。1月前本院诊断为慢性支气管炎；肺气肿；肺源性心脏病。2周前，忽两足浮肿，逐渐延及小腹肿胀，面、目、两手亦现微肿，小便短少，在院外服中药五皮饮加苍术、白术、槟榔之类，以健脾行气利水，服数剂后，效仍不显，特来就诊。现症见面色微黑，少神，面目与两手微肿，下肢浮肿较甚，小腹胀，语音重浊，咳吐绿色稠痰，自觉气向上涌，胸闷难受，头晕耳鸣，心悸，喉干，纳少、多食则胀，口苦、渴喜温饮，大便干，小便少，舌质淡红，舌苔白滑，脉缓弱、两尺更弱。

诊断：肺胀。

辨证：脾肾阳虚，水饮内泛。

治法：温肾暖脾，化气行水。

处方：五苓散合肾气丸加减。

药物：泽泻20g，猪苓30g，茯苓30g，桂枝10g，白术15g，丹皮10g，山药30g，制附片（先煎）10g，川牛膝20g，车前仁（包煎）30g，干姜10g。水煎服，6剂。

2019年9月19日二诊：患者服前方后，面及四肢肿已减轻，饮食增加，小便增多，余症同前。原方再服6剂。

2019年9月26日三诊：面与两足微肿，咳喘、心悸均减轻，喉已不干，口已不渴、不苦，仍头晕耳鸣，舌苔白滑、质淡，脉缓弱。原方再加入枸杞子以滋肾益气，砂仁以行气调中，薏苡仁健脾渗湿，桑枝通经活络。

药物：泽泻20g，猪苓30g，茯苓30g，桂枝10g，白术15g，山药30g，制附片（先煎）10g，枸杞15g，川牛膝15g，车前仁20（包煎）g，干姜10g，桑枝20g，薏苡仁30g，砂仁（后下）6g。水煎服，6剂。

2019年10月3日四诊：面已不肿，腹已不胀，足微肿，头晕耳鸣与咳喘减轻，食欲更增，舌苔白、质淡，脉缓已较前有力，原方再服6剂。

2019年10月20日随访病人，患者诉服前方后，除尚有少许咳嗽以外，其他诸症皆愈，身体皆较好，能作一般性家务劳作。

按语：此乃脾肾阳虚，水饮内泛，津不散布而成痰，痰壅于肺，以致成咳而上气肺胀之证；肺脾肾三脏俱虚，久之，则肾不能化膀胱之气，脾不能利水，肺不能通调水道，以致成为水肿。《素问·水热穴论》说：“肾者，至阴也。至阴者，盛水也。肺者，太阴也。少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”李中梓《医宗必读》说：“凡五气所化之液，悉属于肾；五液所行之气，悉属于肺；转输二脏，以制水生金者，悉属于脾，故肿胀不外此三经也。”

本证由于平素脾肾气虚，肾气虚，则无以温养脾土；脾土虚，则无以散精归肺，是以津液凝聚而为痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰贮于肺，肺不肃降，故气向上逆，咳嗽吐稠痰；肾虚，故面色黑，头晕耳鸣；脾土不能温运，故纳少，多食则胀；脾肾阳虚，神失温养，故精神萎靡；肺脾肾三脏俱虚，久则肾之开阖失常，脾不能制水，肺不能通调水道，故小便短少，而水湿泛溢，面目及四肢皆肿，小腹亦胀；水气凌心，故心悸；水湿内停，津不上达，故喉干，口渴饮少；肾之阴精不足，水不涵木，则相火内炽，故口苦，吐绿色稠痰。至于舌苔白滑，乃水湿内停之象；舌质淡，为脾肾阳虚之征。脉缓主有胃气，亦主湿邪；脉弱主真气衰弱；右尺更弱者，乃命门气亏，真火衰微之象也；左尺更弱者，肾精亏损之征也。

遂立温肾暖脾，化气行水法。用“五苓散合肾气丸”加减，亦即“济生肾气丸”去熟地、山茱萸、肉桂，即王冰所谓“益火之源以消阴翳”也。方中用制附片以补命门之火，山药益肾强阴，兼补脾肺；丹皮泻伏火，并可制附片之辛热；猪苓、茯苓、泽泻、白术利湿行水；不用肉桂而用桂枝者，因恐助相火之内炽；不用熟地、山茱萸者，因恐滋腻而碍湿；另加入车前仁、牛膝者，因车前子利尿不伤阴；牛膝强肾，并引诸药下行也；病本在肾，故仅加干姜一味药以温运脾土。“肾气丸”，阴中求阳，在育肾阴之“六味地黄丸”基础上加味组成，与本证之病机基本相符，故用此方随证加减。老师运用“五苓散合肾气丸”加减，治疗肺胀而兼水肿者，每每收效。